Женщины, регулярно принимающие комбинированные оральные контрацептивы, должны всегда следить за тем, чтобы активные таблетки принимались в одно и тоже время суток без пропусков и чтобы не было удлинения свободного от приёма интервала более 7 дней. При пропуске активных таблеток следует использовать дополнительный барьерный метод в течение 7 дней. Почему? Потому что на подавление гипоталамо-гипофизарной активности, задействованной в осуществлении овуляции, требуется 7 дней.
По результатам исследований установлено, что при подаче гормонов извне (оральный контрацептив) продукция собственных гормонов снижается. Это можно хорошо видеть на следующей схеме (график адаптирован из Contraception: your questions answered, 7th edition, Elsevier 2017): верхний график (жёлтого цвета) соответсвует уровню гормонов в крови, поданных извне, а нижний график (голубого цвета) – среднее значение уровеня своих собственных гормонов, способствующих овуляции, в те же самые дни “цикла”. Цикл в кавычках, так как реальный менструальный цикл – это не то же самое, что цикл на фоне контрацептивных таблеток. В дни 22-28, свободные от приёма активных таблеток, происходит постепенное нарастание уровня своих собственных гормонов, так как отсутствует ингибирующее действие перорального контрацептива на гипоталамо-гипофизарную систему. Вертикальные линии зелёного цвета – это разброс отдельных значений данных участниц исследования.
Мы видим, что на 28 день, т.е. последний день семидневного “пустого” интервала, уровень собственных гормонов достигает максимальных значений, способствуя росту фолликулов и приближая женщину к овуляции. Размеры высвобождаемых в свободный от активных таблеток период фолликулов у участниц исследований это подтверждают: у 23% участниц из 120 размер фолликула составлял 10 мм на седьмой “пустой” день, а у 2,5% женщин размер фолликула в это время был 16 – 19 мм, т.е. этим женщинам оставалось 1-2 суток до овуляции. Если женщина не забывает вовремя начать новую упаковку активных таблеток, то гормоны извне приведут к снижению уровня собственных гормонов и овуляция не произойдёт. Пропуск активных таблеток после недельного перерыва – основная причина провала перорального контрацептива. Поэтому наибольший риск при пропуске активных таблеток возникает на третьей активной неделе (дни 15 – 21) и на первой активной неделе (дни 1 – 7), т.е. в дни, “прилегающие” к неактивной неделе.
При отсутствии пропуска активных таблеток в первую и третью недели пропуск таблеток в середине упаковки не представляет риска в противоположность ложному представлению о высоких рисках по аналогии с физиологическим циклом. Как уже было сказано, нормальный менструальный цикл отсутствует при применении комбинированных оральных контрацептивов. При пропуске активных таблеток на третьей неделе упаковки женщине не следует делать семидневный перерыв перед началом новой упаковки. В данном случае необходимо начать новую активную упаковку без семидневного пустого интервала, предшествующего новой упаковке. Тогда защита не будет нарушена. Универсальная рекомендация по использованию барьерного метода в течение 7 дней после пропущенной таблетки в применении к третьей неделе с последующим сохранением неактивной недели приведёт к тому, что женщина окажется прямо на пороге овуляции при отмене дополнительного барьерного метода через 7 дней!
Таким образом, наиболее опасным является пропуск активных таблеток в первую неделю или опоздание с началом новой упаковки на более, чем 48 часов, при наличии незащищённых контактов в этот период. Это служит показанием к экстренной посткоитальной контрацепции.
Литература:
Guillebaud J. and MacGregor A. Contraception, your questions answered. Elsevier 2017
Guillebaud J. and MacGregor A. The Pill and other forms of hormonal contraception. Oxford University Press 2009